DOKUMENTASI  DIAGNOSA KEPERAWATAN

PENDAHULUAN Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan  asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting . Tanpa dokumentasi  keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan.  Dokumentasi keperawatan merupakan BUKTI OTENTIK yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawtan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi  Diagnosa dan perencanaan keperawatan. 

DEFINISI  DIAGNOSA KEPERAWATAN

Adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang berespon terhadap masalah kesehatan actual atau potensial

RENCANA ( INTERVENSI) KEPERAWATAN

PENTINGNYA DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Diagnosa aktual pasien
• Diagnosa resiko tinggi
• Prioritas keperawatan
• Intervensi yang efektif terhadap kebutuhan perawatan kesehatan
• Intervensi yang efektif terhadap kebutuhanpasien yang bersifat individual

TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

1. tujuan langsung perawatan dan koordinasi perawatan pasien
2. kesinambungan perawatan
3. komunikasi antar peraawat
4. gambaran standar perawatan yang diberikan pada pasien
5. ketetapan perawatan dan pembiayaan ( pembayaran ) perawatan
6. dasar pembiayaan perawatan yang akan dating
7. perencanaan komponen fungsi managemen misalnya staffing, yang akan dating

PENGGUNAAN RENCANA PERAWATAN PASIEN

KARAKTERISTIK RENCANA KEPERAWATAN YANG SUKSES

• Bersifat indifidualis dan berfokus pada pasien

•  Realistis

• Melibatkan KEKUATAN dan HAMBATAN pencapaian tujuan

• Kriterai hasil yang ditetapkan dapat diukur, dicapai dan disetujui .

• Merefleksikan PRIORITAS  keperawatan 

” SUKSESNYA PERENCANAAN DIAWALI DENGAN PENGKAJIAN  YANG ADEKUAT DAN LENGKAP ” 

PERHATIAN KHUSUS DALAM MENULISKAN RENCANA KEPERAWATAN.

·    Perlu dituliskan secara DETAIL

·    adanya RENTANG :  masalah dapat dibandingkan dengan standard atau norma-norma yang dapat diidentifikasikan atau norma pasien yang spesifik

·    mengikutsertakan permintaan pasien atau keluarga 

·    yang menulis adalah :

-          register ners ( perawat professional/ di Indonesia minimal  lulusan  DIII keperawatan )

-          ditulis maksimal dalam 24 jam sejak ditemukan masalah

-          melibatkan seluruh tim kesehatan  

PERENCANAAN  YANG  DIREVISI

 Perencanaan keperawatan terkadang perlu direvisi  hal ini dikarenakan :

q       intervensi tidak dapat dilakukan

q       pasientidak mengalami kemajuan dalam mencapai criteria hasil yang telah ditetapkan 

TIPE-TIPE PERENCANAAN KEPERAWATAN

a.             TRADISIONAL NARATIVE  CARE PLAN  ( PERENCANAAN KEPERAWATAN NARATIF TRADISIONAL )P bentuk FORMAT TERBUKA . pengisisan oleh perawat berdasar texbook , protap atau buku standard 

b.            STANDARIZED CARE PLAN  ( PERENCANAAN KEPERAWATAN STANDARD)

P Bentuk formatnya CEK LIST

P Efisien  dan membantu perawat baru ( belum ada pengalaman )

P Membantu program peningkatan mutu pelayanan

P KERUGIAN : DEPERSONALISASI, INDIVIDUALISASI TERLALAIKAN   

INTERVENSI KEPERAWATAN DALAM CATATAN PERKEMBANGAN

 Salah satu komponen dalam menuliskan catatan perkembangan pasien adalah dituliskannya intervensi untuk masalah tersebut. Macam intervensi keperawatan yang dituliskan dalam catatan perkembangan dapat berupa :

q       tindakan keperawatan  yang merupakan medical order ( instruksi dokter )

q       tindakan keperawatan  yang merupakan nursing order  ( instruksi perawat kepada perawat lain)q       tindakan keperawatan  yang merupakan tindakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain.  

KONTRIBUSI  INTERVENSI DAN KRITERIA HASIL

 Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang yang baik dapat memberikan kontribusi pada :

?              evaluasi  tercapaiany tujuan keperawatan

?              penentuan perkembangan pasien secara langsung

?              kesempatan berkomunikasi bagi semua staf

?              implementasi keperawatan

?              menentukan pemberi pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien

?              menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal

?              data yang baik  yang dapat digunakan dalam riset 

KOMPONEN DALAM CATATAN PERKEMBANGAN KLINIS

1. diagnosa keperawatan
2. apa saja yang telah dikaji
3. data klinis pasien
4. intervensi keperawatan
5. tujuan / respon pasien
6. rencana lebih lanjut

  BENTUK PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN  

1.         SOAPIER  ( data subyektif, obyektif, analisa, planing, implementasi, evaluasi, revisi)

2.         TRADISIONAL NARATIF 

3.         PIE  ( problem, intervention, evaluastion )

Sumber : Nursing Care Indonesia